La RAMQ couvre les services médicaux assurés et médicalement nécessaires. Une intervention faite uniquement pour modifier l'apparence n'est pas couverte. Selon l'acte, le médecin doit documenter la nécessité médicale et parfois obtenir une autorisation de la RAMQ avant l'intervention.
Le test central : esthétique ou médicalement requis?
| Situation | Couverture possible |
|---|---|
| Objectif uniquement esthétique | Non assuré par le régime public. |
| Problème fonctionnel, douleur, obstruction, infection ou séquelle documentée | Peut être évalué comme médicalement requis. |
| Intervention figurant parmi les actes nécessitant une autorisation | Le médecin doit obtenir l'autorisation avant l'intervention. |
| Clinique ou médecin non participant | La couverture publique peut ne pas s'appliquer même si l'intervention serait médicalement justifiable. |
Réduction mammaire
La réduction mammaire peut être couverte lorsque les exigences de l'entente médicale sont respectées. Des codes de facturation de la RAMQ font notamment référence à des réductions d'au moins 150 grammes et à des réductions d'au moins 250 grammes par sein; lorsqu'une intervention ne satisfait pas directement aux exigences de l'entente, une autorisation préalable peut être nécessaire.
Important : ces seuils de facturation ne constituent pas un test maison garantissant l'admissibilité d'une patiente. Le chirurgien évalue la situation clinique, le volume prévu, les symptômes, les risques et les règles de facturation applicables au moment du traitement.
Blépharoplastie
La blépharoplastie figure parmi les exemples de chirurgies plastiques pouvant être couvertes avec autorisation spéciale lorsqu'elle est médicalement requise. Une gêne fonctionnelle documentée, notamment visuelle, peut faire partie du dossier, mais la simple présence de paupières tombantes ne suffit pas à garantir une autorisation.
Lipectomie ou excès de peau
La RAMQ cite la lipectomie parmi les interventions pouvant nécessiter une autorisation spéciale. Une perte de poids importante ou une chirurgie bariatrique ne rend pas automatiquement l'abdominoplastie assurée. Le médecin doit démontrer la nécessité médicale, par exemple des problèmes fonctionnels ou cutanés significatifs, puis suivre la procédure d'autorisation applicable.
Autres exemples cités par la RAMQ
- correction de certaines cicatrices ailleurs qu'au visage et au cou;
- traitement de la gynécomastie;
- traitement du thorax en entonnoir;
- autres actes de plastie lorsque la nécessité médicale est démontrée selon l'entente.
La démarche réaliste
- Consulter un professionnel du réseau public ou un médecin participant.
- Faire documenter les symptômes, traitements tentés, limitations et complications.
- Obtenir une référence en chirurgie plastique lorsque cela est indiqué.
- Demander au chirurgien si l'acte est assuré directement ou s'il exige une autorisation préalable.
- Lorsque nécessaire, le médecin transmet la demande d'autorisation en plastie à la RAMQ avec les renseignements justificatifs.
- Attendre l'autorisation avant de subir un acte qui en exige une.
Est-ce un service assuré dans mon cas? Une autorisation préalable est-elle requise? Qui transmet la demande? Quels documents médicaux sont nécessaires? Quels frais privés resteraient à ma charge? L'intervention sera-t-elle réalisée par un médecin participant au régime public?
Ce qui peut améliorer le dossier médical
- notes cliniques décrivant la durée et la gravité des symptômes;
- traitements conservateurs déjà essayés;
- photos cliniques lorsque requises en chirurgie plastique;
- mesures fonctionnelles pertinentes;
- rapports d'autres professionnels lorsqu'ils sont utiles.
Refus ou frais inattendus
La personne assurée peut demander des explications et vérifier les recours indiqués dans la décision. Un service couvert rendu par un médecin participant ne devrait pas être facturé au patient, mais une consultation ou une intervention offerte entièrement au privé peut suivre d'autres règles. Demandez toujours le statut du médecin et un devis écrit avant de consentir.